Solicitud para gestionar la vigencia del local filial

1. Nombre de la Iglesia Madre

2. Email Iglesia Madre

3. Domicilio del templo

N°

CP

4. Domicilio postal de la Iglesia

N°

CP

Localidad

Provincia —Por favor, elige una opción—Buenos AiresCiudad Autónoma de Buenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del FuegoTucumán

Teléfono

5. Fecha de constitución de la Iglesia

6. Nombre del Pastor o Encargado de la Iglesia

7. Especificación del CERTIFICADO a solicitar —Por favor, elige una opción—Para templo de la IglesiaPor cambio domicilio del templo iglesia (*)Para templo anexo u obra nuevaPor cambio domicilio, anexo u obra nueva (*)

8. Dirección donde funcionará el lugar de Cultos para el cual se solicita el certificado

N°

Barrio

CP

Localidad

Dpto./Partido

Provincia del lugar de Culto —Por favor, elige una opción—Buenos AiresCiudad Autónoma de Buenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del FuegoTucumán

Manzana

Lote

Localidad

Dpto./Partido

Provincia —Por favor, elige una opción—Buenos AiresCiudad Autónoma de Buenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del FuegoTucumán

9. Pastor o encargado del lugar de cultos para el cual se solicita el certificado —Por favor, elige una opción—PastorEncargado

Nombre y Apellido

Tipo —Por favor, elige una opción—DNILELCDULMLFDUCI

N°

Domicilio

N°

CP

Barrio

Localidad

Dpto./Partido

Provincia —Por favor, elige una opción—Buenos AiresCiudad Autónoma de Buenos AiresCatamarcaChacoChubutCórdobaCorrientesEntre RíosFormosaJujuyLa PampaLa RiojaMendozaMisionesNeuquénRío NegroSaltaSan JuanSan LuisSanta CruzSanta FeSantiago del EsteroTierra del FuegoTucumán

Teléfono

10. Datos referidos a la propiedad donde se realizan o realizarán las actividades - EDIFICIO: —Por favor, elige una opción—PropioAlquiladoCedido

Nombre Secretaria/o de la Iglesia

Firma Pastor de la Iglesia (Usar el mouse si estas desde la computadora o el dedo si estas desde el celular)

Aclaración del Pastor de la iglesia